Inschrijvingsformulier trackevent 2012 - zondag 29 april 2012
Uw gegevens
Naam:
Voornaam:
Straat:
Nummer:
Bus:
Postcode:
Gemeente:
Provincie:
Land:
Belgie
Nederland
U.K.
France
Telefoon:
Mobiel:
Email:
Fax:
Motor:
Type:
Bouwjaar:
CC:
Opmerkingen:
Circuitervaring:
Neen
Ja
Circuit(s):
... schrijft in voor klasse (aanvinken*
):
(*)
1 - Sport
aantal:
x € 95
Prijs:
€
2 - Supersport
aantal:
x € 95
Prijs:
€
3 - Speed
aantal:
x € 95
Prijs:
€
... wil ook deelnemen aan de CLASSIC SPRINT:
(*)
JA!
TOTAAL te betalen voor 11/4/2012
€
U krijgt een bevestiging door ons toegezonden na ontvangst van betaling